Медико- демографическая ситуация Якшур-Бодьинского района

 

Медико- демографическая ситуация

Якшур-Бодьинского района

 

Структура и численность населения ( чел.)

 

         год

Всего

Трудоспособный возраст

дети

Пенсионный возраст

2016

21501

11394

5077

5030

2017

21280

11141

5033

5096

2018

21036

10793

4994

5249

2019

20786

10790

5443

4553

 

По данным Удмурстата  на 1 января 2019 г. в районе проживает 20786 человек, в т.ч. граждан трудоспособного возраста 10790, детское население составляет 5443 человека, лиц пенсионного возраста 4553 человека. За последние 3 года отмечается снижение численности населения на 715 человек, по разным причинам, но, в основном, за счет естественной убыли населения.

     

Слайд №3

Демографические показатели ( абс/ на 1000 населения)

 

показатель

2016

2017

2018

2019

( 6 мес.)

район

УР

район

УР

район

УР

рождаемость

338/15,8

13,8

271/12,7

11,9

236/13,2

10,9

79/7,5

смертность

313/14,1

12,6

299/14,3

12,0

268/13,0

12,0

107/10,2

естественный прирост

+1,2

+1,2

-1,6

-0,2

+0,2

-1,1

-2,7

 

 С 2016 года, в среднем, рождаемость снизилась в 1,3 раза; смертность в 1,1 раза , естественный прирост составляет – 2,7 на 01.07.2019 г. положительный естественный прирост за данный период отмечался в 2016 году и в 2018 году. Следует отметить, что период с 2016 года в районе показатель рождаемости выше, чем, в целом, по УР в 1,1 раза или на 1,7‰  промиля, так же из представленной таблицы видно, что смертность в районе вше чем  по Республике в 1,1 раза или на 1,5 ‰  промиля; однако, следует отметить , что отмечается снижение уровня общей смертности с 2017 года, с 14,3 ‰  промиль до 10,2‰   в 2019 году.

 

 

 

Слайд № 4

Причины низкой рождаемости в  Якшур-Бодьинском районе

 

  1. Резкий спад рождаемости в 90- е годы 20 века – « демографическая яма».
  2. Социального – экономический фактор.
  3. Нежелание иметь детей .
  4. Ухудшение репродуктивного здоровья населения .
  5. Хронизация воспалительных заболеваний половой сферы.
  6. Ранняя половая жизнь и применение контрацептивов.
  7. Не вынашивание беременности.
  8. Аборты.

 

Причины низкой рождаемости

 

Причины низкой рождаемости  в районе те же, что и в целом по России:

1. Демографический провал  в 90-е годы прошлого века, так численность населения России в эти годы сократилась на 1,3 % ( 1,8 млн. человек)

2. Социально – экономический фактор

3. Просто не желание иметь детей.  ( по данным социологического опроса – 30 % опрошенных дают этот ответ)

4. Ухудшение репродуктивного здоровья:

4.1.  Рост инфекций передаваемых половым путем как среди мужчин, так и  среди женщин фертильного  возраста. К примеру – до 85% женщин данный возрастной группы имеет ту или иную ИППП.

4.2. Хронизация воспалительных заболеваний половой сферы как мужчин, так и женщин. Если женщины обращаются за медицинской помощью к гинекологу, то половые партнеры, большей части, не лечатся , не желают.

4.3. Ранний, с 14-15 лет, а так же длительный, в течении 15 и более дет, прием оральных контрацептивов, нерожавшими женщинами.

4.4. Не вынашивание беременности.

4.5. Аборты.

 

Слайд № 5

Мероприятия по повышению рождаемости

 

  1. Улучшение репродуктивного здоровья населения.
  2. Применение вспомогательных репродуктивных технологий.
  3. Профилактика абортов
  4. Повышение % профилактических осмотров.
  5. Улучшить качество проведения диспансеризации.

 

Мероприятия проводимые по повышению рождаемости

в БУЗ УР «Якшур-Бодьинская РБ МЗ УР»

 

  1. Улучшение репродуктивного здоровья населения ( проведение  профилактических осмотров данного населения, выявление хронических заболеваний при диспансеризации ОГВН и лечение)
  2. Применение вспомогательных репродуктивных технологий. Так  процедуру ЭКО в нашем районе получили: в 2016 году – 5 женщин.

                                              в 2017 году – 1женщина.

в  2018 году – 5 женщин.

        за 6 мес. 2019 года – 1 женщина.

  1. Проводится работа по профилактике и снижению числа абортов:
    1. Доабортное консультирование .
    2. Информационно- просветительская работа среди подростков  в школах района .
    3. Подбор наиболее приемлемого метода контрацепции.
    4. Диспансерное наблюдение за женщинами, использующими контрацептивы.

 

 

Анализ медико-демографических показателей.

                           Уровень рождаемости (на 1000 населения )

 

 

2016г.

2017г.

2018г.

5мес. 2019г

Якшур – Бодьинский район

16,0

(339 чел.)

12,8 (272чел.)

13,0  (274чел.)

3,2

(67 чел.)

Удмуртская Республика

13,8

11,8

Н.д.

Н.д.

РФ

 

Н.д.

Н.д.

Н.д.

  

 В 2018 году в Якшур-Бодьинском районе родилось 274 ребёнка. Уровень рождаемости составил 13,0 на 1000 населения. В 2017 году в Якшур-Бодьинском районе родился 272 ребёнка, уровень рождаемости составил 12,8 на 1000 населения.  Наблюдался рост рождаемости по сравнению  с 2017 годом на 0,7%. В 2019 году наметилась тенденция к снижению уровня рождаемости. Уровень рождаемости в 2019г. ниже прошлогоднего на 47 человек.

                   

Уровень смертности (на 1000 населения )

 

 

2016г.

2017г.

2018г.

5мес. 2019г

Якшур – Бодьинский район

14,1

(304чел)

14,05 (299чел.)

12,7

(268чел.)

 4,4

 (93 чел.)

Удмуртская Республика

13,8

12,0

Н.д

 

РФ

12,9

Н.д.

Н.д.

 

 

       Смертность населения Якшур-Бодьинского района в 2018 году составила 268 человека или 12,7 на 1000 населения, в  2017 году -  299 человек или 14,1 на 1000 населения. Уровень  смертности по сравнению с 2017 годом ниже на 10%. Число сохраненных жизней - 31. В 2019 году сохраняется тенденция к снижению уровня общей смертности. Число умерших жителей района в 2019 году на 30 человек ниже, чем в прошлом году. Годовой прогноз уровня общей смертности 223человека (10,6 на 1000 населения).

                

  Естественный прирост населения (на 1000 населения)

 

2016г.

2017г.

2018г.

5 мес.2019г.

Якшур – Бодьинский район

1,7 (35 чел.)

-1,3 (-27 чел)

0,03(6чел.)

-1,2(-26чел)

Удмуртская Республика

1,2

-0,2

Н.д.

Н.д

РФ

0,0

Н.д.

Н.д.

Н.д.

 

      Естественный прирост населения в 2018 году положительный, составил    0,03 на 1000 населения (данные РМИАЦ). Разница между числом умерших и числом родившихся +6 человек. В 2017 году естественный прирост населения составлял -1,3 на 1000 населения и разница между числом умерших и числом родившихся составляла -2 человека. В 2019 году из-за значительного снижения рождаемости наблюдается отрицательный естественный прирост    - 26 человек (-1,2 на 1000 населения).

 

 

Структура причин общей смертности (на 100тыс. населения)

 

 

2017 год

2018 год

5мес.2019г.

I

Болезни системы кровообращения

521,6 (111чел)

475,4 (100чел)

180,6 (38чел)

 

II

Новообразования

159 (34чел)

147,4 (31чел)

66,6 (14 чел)

III

Травмы и отравления

164,5 (35чел)

128,4 (27чел)

33,3 (7 чел)

IV

Симптомы, признаки и отклонения от нормы

90,3 (19чел)

109,3 (23чел)

23,8 (5чел)

V

Психические расстройства

61,8(13чел)

95,1(20чел)

9,5 (2чел)

VI

Болезни органов пищеварения

57 (12чел)

76,1 (16чел)

42,8 (9чел)

VII

Болезни нервной системы

99,8 (21чел)

61,8 (13чел)

19,0 (4чел)

VIII

Болезни эндокринной системы

71,3 (15чел)

57 (12чел)

28,5 (6чел)

IX

Болезни органов дыхания

42,8 (9чел)

52,3 (11чел)

9,5 (2чел)

X

Инфекционные болезни

(в том числе туберкулёз)

99,8 (21чел)

61,7 (13чел)

38 (8чел)

9,5 (2чел)

19,0 (4чел)

9,5 (2чел)

XI

Врождённые аномалии

9,5(2чел)

9,5(2чел)

-

XII

Состояние перинатального периода

4,8 (1чел)

     4,8 (1чел)

-

XIII

Болезни мочеполовой системы

19 (4чел)

-

4,8 (1чел.)

XIV

Болезни кожи и подкожной клетчатки

4,8(1чел)

-

-

 

Всего по району

14,1 (299чел)

12,5 (268 чел)

4,4 (93чел)

 

В структуре причин общей смертности в 2018 году на I месте болезни системы кровообращения – 475,4 на 100тыс. (101 чел.), на II месте – новообразования  - 147 на 100тыс.(31 чел), на III месте –травмы и отравления 128,4 на 100тыс. (27 чел). В 2019 году на третье место по частоте смертельных исходов вышли болезни органов пищеварения (9 человек).

 

Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

      В 2018 году смертность от болезней системы кровообращения  составила 475,4 на 100тыс. населения (100 чел). Показатель ниже базового значения показателя на 13% и  ниже уровня 2017 года на 8,8%. В 2017  году смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний  составила 521,6 на 100тыс. населения (111чел.) Число сохранённых жизней – 11. В 2019 году     смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний составила 38 человек (180,6 на 100тыс.) и меньше показателя госзаказа (228 на 100 тыс.) на 21%. По сравнению с 2018 годом показатель снизился на 30% (2018г. – 55 человек). Снижение наблюдается за счёт снижения смертности от ИБС, гипертонической болезни, ОНМК.

 В 2019 году смертность населения от ИБС составила17 человек (80,8 на 100тыс.), что ниже базового значения показателя (годовой – 299,9) на 35%. Наблюдается снижение показателя по сравнению с уровнем прошлого года (2018 - 29чел.). Зарегистрирован 1 случай смерти от ИМ -  мужчина  трудоспособного возраста, смерть на дому, не обращался, на учете не состоял, вскрытие проводилось (2018г. – 0 случаев ИМ).

 

       В 2019 году смертность населения от цереброваскулярных болезней составила 17человек (80,8 на 100 тыс), что больше базового значения показателя на 20% (годовой – 154.5). Наблюдается рост показателя по сравнению с уровнем прошлого года (2018-14 человек) на 17,6%. Число смертей от ОНМК снизилось на 40% и составило 6 случаев (2018 – 10 случаев). Из них:

 - 4 старше трудоспособного возраста, умерли в стационаре другой медицинской организации в соответствии с маршрутизацией;

-2 трудоспособного возраста, свидетельство выдано в Бюро судебно-медицинской экспертизы.

 

 

Смертность населения от злокачественных новообразований.

    В 2018 году смертность населения от злокачественных новообразований составила 147 на 100 тыс. населения (31 случай) и ниже базового значения показателя на 9,9% и ниже уровня прошлого года на  8,8%. В 2017 году смертность населения от злокачественных новообразований составила 159 на 100 тыс. населения (34 случая). Число сохранённых жизней – 3.

За 5 месяцев 2019 года смертность населения от злокачественных новообразований составила 14 человек (37,6 на 100тыс), что больше, чем в 2018г. на 42,8%, но  меньше базового значения показателя на 44,7% (годовой – 163,2 на 100тыс.), 5 мес.2018г. - 8 (38 на 100тыс.). Сохраняется выявление онкопатологии в поздних стадиях, а также выявление лиц пожилого возраста, когда проведение комбинированного лечения не рекомендуется, в результате снижается срок от момента выявления до летального исхода.

 

Смертность населения от болезней органов дыхания.

     В 2018 году смертность населения от болезней  органов дыхания составила 52,3 на 100 тыс. населения (11 чел.) и выше базового значения показателя на 4,4% и выше уровня 2017 года на 18%. В 2017 году смертность населения от болезней  органов дыхания составила 42,3 на 100 тыс. населения (9 чел.) По сравнению с 2017 годом – рост числа умерших на 2 человека.

Смертность населения от болезней органов пищеварения.

       В 2018 году смертность от болезней системы пищеварения составила 76,1 на 100тыс. населения (16 чел.) и выше базового значения показателя на 1,4% и выше уровня прошлого года на 25%. В 2017 году смертность от болезней системы пищеварения составила 56,4на 100тыс. населения (12 чел.). По сравнению с 2017 годом – рост числа умерших на 4 человека.

 За 5 месяцев 2019 года смертность от болезней системы пищеварения составила 9 человек (42,8 на 100 тыс), что больше  базового на 27% (годовой – 75 на 100тыс.) и больше прошлогоднего уровня (2018г. - 7 чел.). Случаев смерти от цирроза печени – 6, (в 2018г. – 4).

 

Смертность населения от туберкулёза.

     В 2018 году смертность от туберкулёза жителей района составила 9,5 на 100тыс. населения ( 2 человека), что  больше базового показателя на 33,7% и меньше уровня 2017 года на 85%. В 2017 году смертность от туберкулёза составила 61,7 на 100тыс. населения ( 13человек, из которых 4 – жители района, 9 – БОМЖ в Чуровской РТБ). Число сохранённых жизней в 2018 году – 11.

      За 5 месяцев 2019 года зафиксировано 2 случая смерти от туберкулёза  (за 5 месяцев  2018г – 0). Оба случая мужчины трудоспособного возраста БОМЖ в стационаре Чуровской РКТБ, на учете не состояли.

 

 

 

           Уровень смертности населения трудоспособного возраста    

                                             (на 1000 населения )                   

 

2017г.

2018г.

5 мес.2019

Якшур – Бодьинский район

7,9 (86чел.)

7,2   (78чел)

 2,9 (26 чел.)

Удмуртская Республика

Н.д.

Н.д.

 

РФ

Н.д.

Н.д.

 

 

Уровень смертности лиц трудоспособного возраста по сравнению с 2017 годом снизился на 8 человек или на 9%. В 2019 году сохраняется тенденция к снижению уровня смертности лиц трудоспособного возраста (годовой прогноз – 62 человека).

 

Структура смертности по причине в трудоспособном возрасте ( на 100 тыс. населения соответствующего возраста)

 

 2017г.

 2018г.

5 мес.2019г.

I.  Болезни системы кровообращения

(в т.ч. ИБС)

(в т.ч. ОНМК)

(в т.ч. алкогольная кардиомиопатия)

21 чел.(194,6)

 

3 чел.(27,8)

4 чел.(37,1)

5 чел.(46,3)

 

25чел.(231,7)

 

5 чел.(46,3)

6 чел.(55,6)

3 чел.(27,8)

  9чел.(83,4)

 4чел (37,1)

2чел   (18,5)         1чел. (9,3)                                     

I I. Травмы и отравления и др.причины

(в т.ч. суицид)

(в т.ч. алкогольное отравление)

27 чел.(250,2)

    

         12 чел.(111,2)

3 чел.(27,8)

 20 чел.(185,3)

 

6чел.(55,6)

3 чел.(27,8)

4 чел. (37,10)

(3чел. (27,8)                                                                           0

III. Новообразования

10чел.(92,7)

 

10 чел.(92,7)

 

 4 чел (37,1)

 

IV. Инфекционные болезни

              (в т.ч. туберкулез)

              (в т.ч. ВИЧ)

17 чел.(157,6)

10 чел.(92,7)

7 чел.(64,9)

8 чел.(74,1)

2чел.(18,5)

6чел(55,6)

  3 чел. (27,8)        2 чел.(18,5)  1чел.(9,3)

 

 

V. Болезни органов пищеварения

4 чел.(37,1)

6 чел.(55,6)

5чел. (46,3)

VI.  Болезни нервной системы

2чел.(18,5)

2 чел.(18,5)

0

VII . Болезни органов дыхания

1 чел.(9,3)

2 чел.(18,5)

0

VIII. Болезни эндокринной системы

               -

2 чел.(18,5)

0

 IX. Симптомы, признаки и отклонения от нормы

        -  

2 чел.(18,5)

0

 X. Врождённые аномалии

-

1 чел.(9,3)

0

XI. Психические расстройства

-

1 чел.(9,3)

0

XII.   Болезни мочеполовой системы

3 чел.(27,8)

                -

1чел.(9,3)

XIII.  Болезни кожи

1 чел.(9,3)

-

0

Всего

86 чел.(797)

78 чел.(722,9)

26чел. (241)

 

      По сравнению с 2017 годом в 2018году среди лиц трудоспособного возраста произошло снижение смертности по травмам и отравлениям на 26%, инфекционным болезням на 53%, болезням мочеполовой системы. По новообразованиям сохранялся показатель 2017 года. Наблюдался рост показателя  по болезням органов кровообращения на 16%, пищеварения на 33%, дыхания  на 50%.   Снизилась смертность от инфекционных болезней  за счёт снижения случаев смерти от туберкулёза на 9 случаев. Наблюдалось отсутствие  случаев смерти  по болезням мочеполовой системы, в2017г. – 3 случая  ( 2 из них с ХПН, имевшие инвалидность, 1 – в районной больнице не наблюдался ).       За 5 мес. 2019 г. в  трудоспособном возрасте умерло 26 человек – 2,4 на 1000 ( 2018 - 33 человека или 2,9 на 1000).  Наблюдается снижение уровня смертности на 9,4%.

    За 2018 год не было  случаев смерти от инфаркта миокарда (2017г. -1случай), произошло 6 смертей от ОНМК (2017 -4) из них 4- в стационаре, 2 - дома, все наблюдались и лечились по поводу АГ. Увеличилось на 4 случая число умерших от алкогольной кардиомиопатии (2018 – 9, 2017 – 5), из них умер в стационаре 1, вне стационара – 8 человек. Снизилась смертность от гипертонической болезни на 2 (2018 – 3, 2017 – 5), все умерли дома. За 5месяцев 2019 года смертность в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения составила 9 человек (83.4 на 100тыс.), что ниже уровня прошлого года  на 18%. В 2019 году из умерших от БСК трудоспособных лиц  - 1 ИМ у мужчины внезапно дома,  1 случай – септический эндокардит у женщины с хроническим сепсисом на фоне внутривенного употребления наркотиков, 1 – ОНМК у мужчины внезапно дома без Д-наблюдения, 1 ОНМК в стационаре после Д-наблюдения, 3 – ИБС дома, 1 – алкогольная кардиомиопатия.

 

За 5 месяцев 2019г.  случаев смерти от болезней органов дыхания, в т.ч. от пневмонии среди лиц трудоспособного возраста не зафиксировано.2018г. – 2 случая.

      Наблюдается за 5 месяцев 2019г. снижение уровня смертности  от воздействия внешних причин на 69% , смертность от травм и отравлений составила 4 случая, из них 3 суицида, 1- бытовая травма. Случаев смерти лиц трудоспособного возраста от ДТП и алкогольных отравлений нет.  (2018г. от воздействия внеш. причин – 13 случаев, из 13 случаев смерти  - 3  суицида, 1- алк. отравление, 3 – ДТП, остальные – несчастные случаи в быту и насильственные действия). Сохраняется на уровне 2018 года смертность от суицидов. С целью снижения уровня смертности от суицидов проводится профилактическая работа врачом психиатром и наркологом с лицами, имеющими попытки незавершенных суицидов.

        На уровне прошлого года сохраняется уровень смертности от ЗНО ( по 4 случая), в 2019г. это 3 мужчины и 1 женщина, все находились на Д-учёте.

      По уровню смертности от болезней органов пищеварения зафиксирован рост на 2 случая или на 40%.      Из 5 случаев смерти от болезней системы пищеварения - 5 циррозов печени (из них два – алкогольные).

      Также произошёл рост смертности по инфекционным болезням на 3 случая (2019г – 3 чел., 2018г. – 0). Из них 2 – туберкулёз лиц БОМЖ в стационаре Чуровской РКТБ, 1 – случай ВИЧ жительницы района, находившейся 3 года по Д-наблюдением.

     В структуре смертности лиц трудоспособного возраста в 2018 году смертность мужчин составила 88,5%, женщин – 11,5%. В 2017 году смертность мужчин этой категории  - 81,4%), женщин –  18,6%. В 2019 году доля женщин среди умерших лиц трудоспособного возраста.

 

Причины высокой смертности

  ● несвоевременное обращение за медицинской помощью;

  ● рост первичной заболеваемости и инвалидности населения от болезней

     системы кровообращения,злокачественных заболеваний;

  ● злоупотребление алкоголем и другие вредные привычки;

  ● асоциальное поведение (отсутствие постоянного места жительства,

     безработица).

  ● высокий уровень бытового травматизма

 

 

 

Мероприятия по снижению смертности населения

● мониторинг и анализ смертности;

● пропаганда здорового образа жизни, работа «Школ здоровья»;

● диспансеризация населения, ранняя диагностика заболеваний;

● обеспечение стандартов и качества медицинской помощи;

●  обеспечение доступности и своевременности медицинской помощи;

● внедрение современных методов диагностики и лечения;

● повышение квалификации персонала;                                                                       

 

На 2018 год был принят и исполнялся «План мероприятий, направленных на снижение смертности». В соответствии с ним  проводился ежемесячно  анализ заболеваемости и смертности населения с сердечно – сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями и другими социально важными заболеваниями, а также смертности лиц трудоспособного возраста. С целью снижения заболеваемости и смертности населения сердечно – сосудистыми заболеваниями проведены 24 лекции на предприятиях района, регулярно печатаются статьи в газете «Рассвет», обучено 113 лица трудоспособного возраста в школе «Артериальной гипертонии», осуществляется диспансерное наблюдение за пациентами с ССЗ, проводится ранняя диагностика и лечение пациентов с ССЗ путём регулярной работы с населением на конференциях, массовых мероприятиях, использования квот на консультации к кардиологу, привлечения к работе специалистов выездных бригад РКДЦ, полной загрузки служб функциональной диагностики и лаборатории. Нами исполняется система маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сосудистые центры 2 и 3 уровней.  Проводятся патологоанатомические конференции по исследованию летальных исходов.  Все случаи смерти на дому разбирались на врачебных комиссиях.

Нами исполняются мероприятия, определённые приказом МЗ УР от 05.04.2013г. №263 «О мерах по контролю за реализацией мероприятий, направленных на снижение смертности от сердечно – сосудистых заболеваний на территории УР»,  приказом  МЗ УР от 23.05.2013г. №396 «О мониторинге случаев смерти среди прикреплённого населения» (приказом главного врача назначены ответственные лица за внесение информации из свидетельств о смерти в программный продукт «Смертность населения» и ежемесячные представления выходной информации по смертности в БУЗ УР «РМИАЦ МЗ УР», ведение программного продукта «Смертность населения», ответственное лицо за правильность оформления свидетельств о смерти и анализ смертности прикреплённого взрослого населения ). Все медицинские свидетельства о смерти, выданные в БУЗ УР «Якшур- Бодьинская РБ МЗ УР» оформляются в соответствии с нормативными актами.

В результате проводимых лечебно-профилактических мероприятий в 2018 году снизился уровень общей смертности, смертности от БСК за счёт ИБС, гипертонической болезни, ЦВБ, снизился уровень смертности лиц трудоспособного возраста, эта тенденция сохраняется и в 2019 году. К сожалению, сохраняется высокий уровень смертности от злокачественных новообразований, пищеварения. Не удаётся снизить уровень смертности от болезней системы пищеварения ( циррозы печени) лиц трудоспособного возраста.

 

Основные цели на 2019 год

  • Снижение   показателей общей смертности   до среднереспубликанского уровня.
  • Снижение уровня смертности лиц трудоспособного возраста, смертности от инсультов, от туберкулёза, пневмоний, болезней органов пищеварения.
  • Сохранение тенденции к снижению смертности от злокачественных новообразований, дорожно-транспортных происшествий, болезней органов дыхания.

Мероприятия по снижению смертности

  1. Проведение диспансеризации
  2. Осуществление диспансерного наблюдения
  3. «Онкодесант»
  4. Проведение ЕДД
  5. « Улицы здоровья»
  6. Школы здоровья
  7. Профилактические осмотры, медицинские осмотры взрослого населения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полезные сайты

Мы в социальных сетях